Авторское заявление

Прошу опубликовать в Электронном физико-техническом журнале cтатью (заголовок статьи)
Авторами статьи являются (перечень авторов)
Работа выполнена в (название учреждения)
Всю переписку по поводу публикации прошу вести со мной, (Ф.И.О. полностью)
Мои координаты:

1. E-mail
2. Тел. служ. (с кодом города)
3. Тел. дом. (с кодом города)
4. Факс (с кодом города)
5. Почтовый адрес (с индексом)

Мне известно, что я несу всю ответственность за содержание этой статьи и за сам факт ее публикации.

Личная подпись автора